EXAMEN NEUROLÓGICO 

Imagen tomada de: http://kinesenaccion.blogspot.com.co/2012/06/
examen-neurológico-que-es-un-examen.html

QUE DEBO EVALUAR EN EL EXAMEN NEUROLÓGICO ??


1- Conciencia y examen mental.
2-Pares Craneanos.
3-Examen Motor.
4-Examen de Sensibilidad 
5-Signos Meningeos. 
6-Control de esfinteres.



¿POR QUE REALIZO UN EXAMEN NEUROLÓGICO?

Porque se busca identificar de manera temprana cualquier alteración neurológica. 

porque puede ayudar a detectar la causa y reducir las complicaciones a largo plazo. 



¿CUANDO DEBO REALIZAR EL EXAMEN NEUROLÓGICO Y LA EVALUACIÓN DE CONCIENCIA?

• Desde el primer contacto con el paciente. 
• Durante el examen físico diario 
• luego de algún traumatismo 
• durante su estancia hospitalaria para valoración progresión de la enfermedad o resolución del cuadro. 
• si la persona presenta algún signo de alarma como: 

Dolor de cabeza.

Visión borrosa.

cambios comporta mentales. 

fatiga. 

Alteración del equilibrio y la coordinación. 

Entumecimiento o sensación de hormigueo en extremidades.

Traumatismo.

Fiebre.

Convulsiones.

Debilidad. 

Temblor

 



Veamos como realizar una valoración... 

¿QUE OBSERVAMOS AL PRIMER CONTACTO?

Su estado de conciencia 

Atención

Arreglo Personal 

Disposición y colaboración con el personal. 

¿QUE NO DEBO USAR PARA REALIZAR MI VALORACIÓN NEUROLÓGICA? 

No debes usar o aplicar el Mini Mental ya que esta va dirigido para evaluación y seguimiento de paciente con demencia por lo cual no es aplicable para paciente con alteración neurológica. 

Imagen disponible en:
http://opcionmedica.parentesisweb.com/articulos/%C2%BFqu%C3%A9-importancia-
tiene-el-examen-f %C3%ADsico-en-ginecolog%C3%ADa

INICIEMOS A REALIZAR LA VALORACIÓN ....

1. CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL 

1.1 CONCIENCIA Y VIGILANCIA 

Recuerda iniciar la valoración desde el primer contacto con el paciente. 

observa si esta. 

Despierto. 
atento 
presentación personal 

1.1.1 CONCIENCIA: Es la capacidad de estar conectado con uno mismo y el ambiente que lo rodea, depende de la corteza cerebral y la sustancia reticular ascendente.  Su integridad o compromiso puede afectar múltiples funciones cognitivas por lo que podemos encontrar: 

• compromiso de conciencia cuantitativo.  
• compromiso de conciencia cualitativo. 

Compromiso de conciencia Cuantitativo 

Hace referencia al grado de vigilancia y la capacidad para mantenerla. Debe ser descrito y detectado de manera hábil y rápida   ya que las fluctuaciones del estado de conciencia describen un deterioro y complicación en el cuadro clínico del paciente. 

De acuerdo al grado de profundidad  

1. Vigil: Despierto 
2. Obnubilado: Menor compromiso de conciencia, se caracteriza por somnolencia, lentitud en las respuestas, poca concentración. 
3. Estupor: Dormido y despierta al estimulo, recae fácilmente en el sueño, se subdivide en estupor superficial (despierta con estimulo verbal) estupor medio (Despierta ante el estimulo táctil) y estupor profundo (Despierta al estimulo doloroso)
4. Coma: El paciente no despierta a estímulos Dolorosos, ocasionalmente puede tener respuesta motora.

Compromiso de conciencia Cualitativo:

También llamado estado confusional, caracterizado por presentar episodios donde le paciente se encuentra vigil y en ocasiones somnoliento. tiene fluctuaciones a lo largo del día acompañada de alteración del estado de la atención y la orientación, pensamientos desorganizados, alucinaciones, disminución de su actividad psicomotora hipo activo o estado de hiper alerta o agitación psicomotora e hiperactividad simpática. Se denomina DELIRIUM  

1.2 ATENCIÓN:

Se Define como la capacidad de mantener la concentración sobre un tema. Cuando existe alguna alteración tiendes a distraerse fácilmente.

Como Evaluarlo:

1. Pida al paciente que repita una secuencia de dígitos.
2. Pida al paciente que indique los meses del año. 
3. Solicite resuelvan ecuaciones matemáticas simples.

https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRzWhInyWhFb1mx4YPOxfZ9pXKl2hH5xBM5UT5_lTnGzGN5ebu0RugBTXka

1.3 ORIENTACIÓN TEMPORO ESPACIAL:

Este depende de la indemnidad o integridad de la memoria, puede estar alterada en cuadros amnesicos o en los cuadro confusionales.

¿Como evaluarla? 

• Pregunte al paciente fecha con día, mes y año con esto habrá evaluado orientación temporal.
• Solicite al paciente le informe en que lugar se encuentra, cual es la dirección de su casa, en que barrio, ciudad y país esta con esto habrá evaluado orientación espacial. 

RECUERDE: Debe tener en cuenta el nivel de educación del paciente, la edad y así mismo seleccionar las preguntas a realizar.

Se debe descartar la falta de identidad personal ya que esta no se observa en patologías orgánicas (¿Quien soy yo?)

https://image.slidesharecdn.com/21eladultomayor-141205004400-conversion-gate01/95/uvm-clinica-medica-integral-sesion-21-el-adulto-mayor-59-638.jpg?cb=1417740473

https://image.slidesharecdn.com/21eladultomayor-141205004400-conversion-gate01/95/uvm-clinica-medica-integral-sesion-21-el-adulto-mayor-62-638.jpg?cb=1417740473

1.4 LENGUAJE:

Primero debemos diferencias alteraciones del habla que se refieren a las alteraciones del lenguaje.

Las alteraciones se denominan disartrias y son provocadas por trastornos motores que producen alteraciones de la articulación de las palabras.

Según el lugar afectado se habla del trastorno: 

• Trastorno de vía piramidal: Habla espastica.
• Afección de 2° motoneurona: Habla hipotonico.
• Patologías Cerebelosas: Habla escandida caracterizado por pronunciar palabras por silabas separadas.
• Vía extrapiramidal: Habla hipokinetica, voz acentuada, tono bajo.
• Perdida del lenguaje causado por daño cerebral: Afasia.
• trastornos congénitos o del desarrollo son: Disfasias. (perdida parcial del habla por lesión cortical).

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhd7ApPzozlWzmA4R4LxbU7qbweFlZV2nd3JujzHDYJlTde7KbR_kVBpbpjsFYoDIQiFhXpTUrBywdsw7dpFbw4xRFeiBVuumPk0037Gy-S2_X30DjSLeGLVKL2Ft7IqRXSD0pWK24Uf8I/s640/imagen_final_DISARTRIA.jpg

AFASIAS: 

Si queremos entender o comprender los trastornos del lenguaje se debe conocer la localización anatomía de este.

El área dominante o primaria para el lenguaje ⇨ esta en el  hemisferio izquierdo ⇨El lenguaje se transmite a ambas cortezas auditivas primarias  ⇨ posteriormente es decodificado en la región temporal posterior izquierda o área de Wernicke ubicada en el área  supramarginal del lóbulo parietal ⇨ la información es enviada al área de Broca, ⇨ Donde se programan las neuronas encargadas de la fonación ⇨ en la corteza motora vecina.

Disponible en : https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh7SErUip4u9b_PhRnxxgV6QmH_wpg4tovXblT2WMUG8GXZpOES84MUhuyrKm72iNmC6CU6nBZWZs8053J5gn8vEBJKM9AmpjraOk9w5H73lGvdckPWtd6pWhO0K2LqMKF3af0G7P3dL8k/s320/afasia+3.jpg

Disponible:https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjyOT_SqSJa7BgTkkKkmjKg1MokwjwOtGM1kMf_Yz250FhFXsO5nJ7LNP2Syn9izVoQGfCeqK0Ood2eNEomGLXTiWneJj8O-SEhRDyBBu_xO1fOYFYpEfXYLRxu95L6urSf__CPqTQAqPkB/s1600/leng-clasificacion-de-afasias-copia1%255B1%255D.jpg

¿QUE PUNTOS DEBEN SER EXAMINADOS?

Debemos examinar 5 puntos en la evaluación del lenguaje 

1. Lenguaje espontáneo
2. Nominación
3. Repetición
4. Comprensión 
5. Lecto-escritura. 

• Lenguaje espontáneo: Evalúo la fluidez, es decir, la cantidad de palabras por minuto, siendo lo normal mínimo 50 palabras por minuto; la facilidad para encontrar las palabras y la sintaxis de las frases. 
• La prosodia: Es la entonación  del lenguaje. 
• Afasias fluentes: La prosodia es normal y el número de palabras por minuto es normal o aumentada (mayor de 100 por minuto), no hay dificultad para emitir el lenguaje y pueden aparecer sustitución de una palabra por otra o sustitución de una sílaba por otra. No hay alteración de la sintaxis. 
• Afasias no fluentes: Hay alteración de la prosodia, se reduce el número de palabras por minuto, hay dificultad para encontrar las palabras adecuadas y las frases tienen errores gramaticales. En las afasias subcorticales ocasionalmente el enfermo puede presentar un mutismo inicial. 
• Nominación: Al paciente se le muestran objetos de uso conocido, los cuales debe nombrar. En ocasiones sucede que el paciente es capaz de describir el uso de un objeto pero es incapaz de nominarlo (por ej. al presentarle un reloj, no lo nombra pero dice que sirve para ver la hora). Los trastornos puros de la nominación se pueden encontrar en pacientes NO afásicos. 
• Repetición: Se examina solicitando que repita palabras y luego frases de complejidad creciente. Es propio de las afasias transcorticales y subcorticales la repetición normal ya que el fascículo arcuato no está comprometido. 
• Comprensión: Se evalúa dando órdenes verbales puras (no utilizar lenguaje gestual), al principio axiales (sacar la lengua, cerrar los ojos) y luego extra-axiales de complejidad creciente (levante una mano, con la mano derecha tóquese la oreja izquierda, etc). 
• Lecto-escritura: Depende del nivel educacional del paciente. Se pide que lea un texto con letra de tamaño adecuada a su agudeza visual y que escriba una frase ideada por él o al dictado.

Imagen disponible en: https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhLz4DtUFFljJJs2U-SdIyJ31Rq03ptUij2pw4K_Kkrg2xup1sW5kOu3fqcNlUiMMDm707tTZz9o2IRvm7eFj0qMdvWcKgoXYp8yRJVwDtQEYeJoooK2q4eCEim5irs1Nh03Z4sHnDKDI8s/s640/Dem000.png

Imagen Disponible: https://psicologiaymente.net/media/0LDK/afasias-lenguaje/default.jpg

1.5 MEMORIA:

Se define como la capacidad para almacenar y recordar la información. 

Existen distintos tipos de memoria: 

Memoria inmediata: No constituye una función de memoria ya que no requiere de aprendizaje u almacenaje sino solamente del registro y evocación de un estímulo.

Para su evaluación se dará al paciente una serie de dígitos, palabras o letras. Depende a su vez, en gran medida, de la atención del paciente ya evaluada.

Memoria de corto plazo:  Se le da una serie de palabras las que él debe repetir y que después de cinco minutos debe recordar. 

Para su evaluación se dará al paciente una serie de dígitos, palabras o letras las cuales deberá repetir 5 minutos mas tarde al finalizar la conversación.

Memoria de largo plazo: Retiene la información por días hasta por toda la vida. 

Para su evaluación se inicia preguntando por hechos conocidos por todos, como nombre de los últimos presidentes, eventos deportivos etc. 

Imagen disponible: https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQCh0mSI45PiZzXWldBKQFNsRX-Ed8Fel2_KVU5kJoG-qaqKpCy

1.6 PRAXIAS:

Capacidad para realizar movimientos voluntarios; su alteración es la Apraxia o la incapacidad para realizarlos a la orden verbal o por imitación. 

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgwovkGCG5dJjirRVq86Vt1Sm04g2UqCRI6IR-qAmSQCfkvyhGsLEzvfc68XmQwv-1DUgKfA-tE5JrA73kqXsiWqf0jm9bAYBFZygZclI5wkv6MrNbmPQ6IVZNLCTV9jfu9jXM5mqX2Ww/s640/blogger-image--1935183661.jpg

Requiere integridad de las funciones:

• Motoras
• Sensitivas
• Lenguaje 
• Ausencia de confusión. 

Su evaluación debe ser:  

A la orden y luego por imitación

El paciente debe empujar hacia delante la lengua, soplar, levantar un brazo. 

Posteriormente, debe hacer actos imaginarios como peinarse, cepillarse los dientes, etc. 

Como interpretar alteraciones:

Estas pruebas se alteran en lesiones frontales. identificando apraxias las mas comunes son:

Apraxia del Vestir en que el paciente es incapaz de ponerse en forma adecuada la ropa. 

Apraxia de Construcción en que el paciente es incapaz de dibujar o copiar figuras geométricas. 

Imagen Disponible: https://image.slidesharecdn.com/apraxiaexpo-140820235902-phpapp02/95/apraxia-expo-21-638.jpg?cb=1408579159

1.7 FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES:

Imagen disponible en: http://www.avanzo-sesma.es/images/3.png

Dentro de las funciones cognitivas encontramos: 

• Resolución de problemas
• Juicio 
• Planificación. 

Para realizar estas se requiere del adecuado funcionamiento de distintas funciones mentales de percepción, memoria y lenguaje. 

Interpretación de proverbios, semejanzas y diferencias: Con el fin de medir la capacidad de abstracción. 

Por ejemplo: “en qué se parece una silla a una mesa”. Se recomienda dar un ejemplo previamente, explicar que la silla y mesa son muebles y luego hacer otra prueba de semejanza. Una respuesta concreta es “tienen patas”. Esta prueba tiene la ventaja de ser independientes de la escolaridad. 

Cálculo: Para realizar esta prueba se requiere de un conocimiento previo del nivel de educación. 

En personas de baja escolaridad se puede cambiar con preguntas respecto a manejo de dinero. 

A pacientes con mayor nivel educacional se les hacen pruebas aritméticas de complejidad creciente. Series de palabras: nombrar animales u otros elementos en un minuto. 

Interpretación Lo normal es que se nombren mínimo 10 en un minuto. Hay que considerar factor escolaridad. 

1.8 TRASTORNOS VISUO - ESPACIALES:

Los trastornos visuo - espaciales generalmente son secundarios a lesiones del hemisferio derecho. Donde hay una falta de reconocimiento del hemiespacio contralateral a la lesión. A lo que se llama agnosias (desconocer).

Heminegligencia espacial: En ella el paciente desconoce lo que ocurre en un hemiespacio, generalmente el izquierdo. Al ser interrogado sólo mira a los del lado derecho, como si los del lado izquierdo no estuvieran presentes. 

Disponible imagen en: https://image.slidesharecdn.com/expocorporalespacio-140610184743-phpapp01/95/exposicion-corporal-espacio-por-catherine-cardenas-34-638.jpg?cb=1402426191

1.9 SOMESTESIA Y SOMATOGNOSIA:

En lesiones de la corteza parietal se pueden producir alteraciones de la somestesia o sensibilidad somatovisceral . La sensibilidad primaria está indemne o mínimamente comprometida; pero el paciente no reconoce la localización táctil, discriminación de puntos, las características de los objetos tomados, la localización de una extremidad en el espacio.

Asomatoagnosia: Desconocer un hemicuerpo (generalmente el izquierdo, por que cuando el paciente presenta este fenómeno en el hemicuerpo derecho, se acompaña generalmente de afasia y no se puede detectar en el examen habitual).  

Anosognosia: Negación de la enfermedad, en este caso de la hemiplegia. 

Imagen Disponible en: https://userscontent2.emaze.com/images/15b11d44-b865-42cc-bda4-5208a09a7c59/8bd9097a-aeda-4577-9891-65a17ca1a54c

1.10 ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN VISUAL:

Ilusiones: Consisten en la interpretación errónea de una percepción, por ejemplo. al ver una mancha en el muro, lo interpreta como una araña. Se pueden presentar en cuadros confusionales. 

Alucinaciones: Consisten en percepciones en ausencia de objeto o estímulo.

Prosopagnosia: Falta de reconocimiento de las fisonomías o caras previamente conocidas. Existen otras alteraciones de la percepción visual que no se detallarán aquí. 

https://i.ytimg.com/vi/uypRCTRYc4Q/maxresdefault.jpg

2. PARES CRANEANOS. 

veamos una valoración de pares craneanos....

Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=0gJ-VBWsMWg

https://image.slidesharecdn.com/parescraneales-120611014729-phpapp02/95/pares-craneales-10-728.jpg?cb=1339379572

2.1 NERVIO OLFATORIO:

(I Nervio Craneano):

El primer punto es descartar causas locales de alteración  del olfato, como rinitis crónica, rinorrea, epistaxis, etc. Para su examen, el enfermo debe estar con los ojos cerrados y se evalúa primero una fosa nasal, tapando la otra y posteriormente a la inversa. Se dan a oler sustancias de olor característico, no irritantes (café, té, pasta dental). La pérdida del olfato se denomina anosmia. 

2.2 NERVIO ÓPTICO:

(II Nervio Craneano):

Agudeza visual: Se examina cada ojo por separado, tapando el contralateral. En el examen neurológico habitual se hace una evaluación solicitando al paciente que lea un texto a 30 cms. (preguntar si usa gafas, recordar también que algunos pacientes no saben leer).

Luego evaluar visión cuenta dedos a un metro de distancia, percepción de movimientos de la mano y finalmente percepción de estímulos luminosos (visión de luz y sombra). Si no logra esto último hablamos de ceguera o amaurosis.

Campo Visual: El campo visual es la extensión de espacio que percibimos, estando el ojo en posición media. La evaluación se realiza así nos ponemos frente al paciente, se le tapa un ojo y se le pide que mire fijamente nuestra nariz, luego extendemos los brazos y movemos levemente los dedos, el paciente debe avisar cada vez que perciba el movimiento. En caso de compromiso de conciencia, se examina la respuesta palpebral a la amenaza (aferencia visual por el II nervio craneano, y eferencia motora por el VII nervio craneano).

  

2.3 EXAMEN DE LA OCULOMOTILIDAD:

(III, IV, y VI Nervios Craneanos):

El III nervio craneano inerva la musculatura ocular intrínseca (esfínter pupilar y músculos ciliares) y los músculos oculares extrínsecos, con la excepción del músculo oblicuo superior, inervado por el IV nervio craneano (Troclear) y del músculo recto externo, inervado por el VI nervio craneano (Abducente).

El III nervio inerva además el elevador del párpado. Para examinar la motilidad ocular, primero se observa la posición de los ejes visuales en la mirada al frente y luego le pedimos al paciente que movilice los globos oculares en distintas direcciones, de esta forma observaremos el paralelismo que debe existir entre ambos ojos. Si no sucede así, hablamos de estrabismo. Además el paciente puede referir visión doble o diplopia. Si observamos estrabismo y el paciente no refiere diplopia, se trata probablemente, de un estrabismo congénito (habitualmente por defecto muscular extrínseco).

El IV nervio craneano inerva el músculo oblicuo superior, cuya función es la mirada hacia medial y abajo (se mira la nariz). En el caso de compromiso de este nervio, es típica la queja del paciente para bajar escaleras, además, para evitar la diplopia, inclinará la cabeza hacia el hombro contralateral. Si deseamos evaluar el IV nervio en presencia de lesión concomitante del III nervio, se le solicita al paciente mirarse la nariz con lo que se produce una intorción del globo ocular (giro en sentido contrario a las manecillas del reloj).

El VI nervio craneano inerva el músculo recto lateral y su parálisis provoca desviación del globo ocular hacia medial (estrabismo convergente o endotropia). Por último, en los casos en que el estrabismo no es evidente

Una vez hallamos realizado la intranucleares valoraremos las parálisis supranucleares o parálisis de mirada conjugada. Existen centros corticales de la mirada conjugada frontales que envían fibras descendentes al troncoencéfalo (se decusan a nivel de puente) y que permiten la alineación permanente de ambos globos oculares. La conexión entre el centro de la mirada pontina y los núcleos oculomotores del tronco la realiza el fascículo longitudinal medio. Lesiones frontales o de cápsula interna producen desviación de la mirada conjugada hacia el lado de la lesión (contraria a la hemiplegia) y las lesiones de tronco producen desviación de la mirada hacia el lado contrario (mira la hemiplegia).

2.4 NERVIO TRIGEMINO:

(V Nervio Craneano):

El nervio trigémino es mixto, sensitivo (tacto, dolor y temperatura, de la cara, mucosa oral y meninges) y motor. Las fibras sensitivas se originan en el ganglio de Gasser desde donde envía sus tres ramas periféricas: oftálmica, maxilar y mandibular. La rama motora se une a la tercera rama sensitiva.

El examen tiene por objeto determinar si existe alteración de la sensibilidad y si es así, si guarda relación con alguna de las ramas del trigémino o si corresponde a una lesión del núcleo espinal del trigémino en el tronco cerebral.

Es útil recordar que la rama oftálmica inerva el tercio superior de la cara, la córnea y el cuero cabelludo hasta una línea coronal por detrás del pabellón auricular. Además el pabellón auricular y el ángulo mandibular son inervados por las ramas sensitivas de C 2 y C 3. Estos dos elementos nos permiten diferenciar trastornos conversivos de los trastornos orgánicos.

Como realizamos la valoración…

Reflejo Corneal: Se estimula suavemente la córnea con un algodón, pidiendo al paciente que mire hacia el lado opuesto. La aferencia va por la rama oftálmica y la eferencia por el nervio facial. De esta manera, al estimular, se produce un reflejo directo con cierre palpebral y uno consensual en que se cierra el ojo contralateral.

Examen Motor: La rama motora del nervio trigémino inerva los músculos masticatorios (maseteros, temporales y pterigoideos). Se examina el trofismo de los músculos maseteros a la palpación y luego se le pide al paciente que apriete los dientes y luego que abra la boca; de existir paresia, la mandíbula se desplaza hacia el lado paralizado. El reflejo maseterino o mentoniano se obtiene percutiendo sobre el dedo del examinador, que se afirma en el mentón del paciente, estando éste con la boca entreabierta, se produce entonces una contracción de los maseteros.

2.5 NERVIO FACIAL:

(VII Nervio Craneano):

El Nervio Facial es también un nervio mixto; tiene fibras motoras que inervan la musculatura de la cara, autonómicas parasimpáticas (glándulas lacrimales, nasales y salivales) sensitivas especiales (gusto de los dos tercios anteriores de la lengua) y motoras viscerales (músculo del estribo).

El examen comienza con la inspección, buscando asimetrías de la cara, observando el grado de apertura ocular, los surcos nasogenianos y desviación de la comisura bucal. Luego se solicita realizar movimientos de contracción de la musculatura facial: arrugar la frente, cerrar activamente los ojos (las pestañas deben desaparecer), arrugar la nariz, mostrar los dientes y protruir los labios. En las lesiones centrales, por encima del núcleo del VII nervio craneano en el puente en el tronco encéfalo, no se afecta la musculatura facial superior, de manera que el paciente puede arrugar la frente y cerrar los ojos. En cambio, en las lesiones periféricas, desde el núcleo en tronco encéfalo hacia distal (generalmente de nervio, parálisis facial periférica), se afecta el tercio superior de la cara, quedando el ojo abierto (lagoftalmo).

Examen del Gusto: Se debe pedir una respuesta rápida para que no influya el olfato. Se aplica una gota de agua azucarada en la hemilengua del lado afectado.

Reflejo Palpebral: Se produce contracción de los párpados ante un estímulo acústico o visual imprevisto.

2.6 NERVIO VESTÍBULO-COCLEAR:

VIII Nervio Craneano:

Examen de la Audición: En general, ya hemos tenido una idea de la capacidad auditiva de nuestro paciente al realizar la anamnesis y el examen mental. Es frecuente que los pacientes con disminución de la audición (hipoacusia), tiendan a hablar a un volumen más alto, o mirar detenidamente los labios del examinador.

Examen Vestibular: El sistema vestibular participa en la mantención del equilibrio junto al cerebelo, propiocepción y aferencias visuales. Nos da información respecto a la posición de nuestro cuerpo en el espacio. Los pacientes con patología vestibular pueden presentar vértigo (sensación ilusoria de movimiento, generalmente rotatorio), desequilibrio y nistagmo.

2.7 NERVIO GLOSOFARINGEO Y VAGO:

(IX y X Nervios Craneanos):

El Nervio glosofaríngeo da la inervación sensitiva y sensación de gusto al tercio posterior de la lengua (la sensibilidad gustatoria de los dos tercios anteriores depende del nervio facial y los otros tipos de sensibilidad dependen del nervio trigémino). Así mismo da la sensibilidad al paladar, las amígdalas, faringe y el tragus. En cuanto a su inervación motora se examina junto al nervio vago.

El compromiso de estos nervios se manifiesta por voz bitonal o nasal, disfagia y regurgitación de líquidos por la nariz. El examen de la cavidad bucal con un bajalengua nos permitirá observar la úvula en línea media; en caso de lesión unilateral estará desviada hacia el lado sano y el velo del paladar caído en el lado afectado.

Reflejo Faríngeo: Se estimula a cada lado el velo del paladar lo que produce sensación nauseosa, contracción faríngea y retracción lingual. Cabe recordar que la lesión del nervio recurrente laríngeo puede ocurrir en procesos expansivos intratoráxicos (ej: neoplasias bronquiales), produciendo parálisis de las cuerdas vocales (voz bitonal). 

2.8 NERVIO ESPINAL O ACCESORIO:

(XI Nervio Craneano):

El nervio espinal inerva el músculo esternocleidomastoideo y la parte superior del músculo trapecio. El trapecio se examina pidiendo al enfermo que levante los hombros contra resistencia. 

Para examinar el esternocleidomastoideo se hace girar la cabeza contra resistencia hacia el lado opuesto, por lo que al lesionarse se produce incapacidad de girar la cabeza hacia el lado sano.

2.9 NERVIO HIPOGLOSO:

XII nervio Craneano:

El nervio hipogloso inerva la musculatura intrínseca y extrínseca de la lengua (genio y estilogloso).

Primero vemos la lengua en reposo dentro de la cavidad bucal, luego se observa su protrusión y movimientos laterales. La lesión de un nervio hipogloso provoca desviación de la lengua hacia el lado afectado. Se puede evidenciar además atrofia y fasciculaciones de la hemilengua comprometida. 

Imagen disponible: https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjicWAealqf1sXWrZyzfEFYTnduzDjU2D29eByjM0vivDTfI9yrc5VifESS2BZt7X0MnndNJdHjm8ZvrhCvUFVdFxf5yH_719EMIxq7NGavx6aUiv3aUxt9A7jwpBIJ6EKZaC3rDK9fKxiv/s1600/Resumen+de+pares+craneales.png

http://25.media.tumblr.com/tumblr_mblfl7Ux441ri2o31o1_1280.jpg



Antes de realizar el examen motor repasemos:

3.EXAMEN MOTOR.

El sistema motor depende de la corteza motora y premotora, y de sus vías en el tronco cerebral y médula espinal las que convergen en el haz corticoespinal o piramidal para hacer sinapsis con la segunda motoneurona del asta anterior de cada segmento en la médula espinal. Participan además los ganglios basales y el cerebelo. Estas motoneuronas del asta anterior dan origen a las fibras motoras que emergen de cada segmento medular formando las raíces motoras anteriores que, al unirse con las raíces motoras adyacentes, forman los plexos nerviosos, los troncos nerviosos y finalmente los nervios periféricos que hacen sinapsis en el músculo. Al efectuar el examen motor es importante realizar una comparación permanentemente entre ambos hemicuerpos intentando detectar simetrías.

veamos una valoración:

3.1 MARCHA Y POSTURA:

En los pacientes que consultan en forma ambulatoria probablemente lo primero que observaremos es la marcha, sin embargo en los pacientes hospitalizados, es aconsejable realizar el examen de la marcha una vez finalizado el examen motor.

Las lesiones que afectan la primera motoneurona de la vía piramidal, inicialmente producen flacidez por lo que la marcha están limitadas. Posteriormente se desarrolla espasticidad.

Marcha hemiparética: Caracterizada por rotación interna y aducción del brazo, flexión del antebrazo, muñeca y dedos. La extremidad inferior se mantiene en extensión. Al caminar la porción externa del pie se arrastra por el suelo, el paciente hace un movimiento de circunducción externa de la extremidad.

Marcha paraparética: La marcha puede estar imposibilitada por la flacidez. En lesiones de primera motoneurona, una vez establecida la espasticidad, ambas extremidades inferiores estarán extendidas y en aducción (marcha en tijera). Se producen también los movimientos de circunducción en ambas extremidades inferiores.

Marcha parkinsoniana: La marcha es lenta, a pasos cortos, con reducción del braceo, con el tronco inclinado hacia delante y flexión de cuello, tronco y extremidades. Es característica la aceleración del paso, que se denomina festinación. Al intentar iniciar la marcha el paciente puede realizar movimientos reiterados en el lugar y posteriormente deambular con las características descritas.

Marcha atáxica o cerebelosa: (separan las piernas), desequilibrio, con tendencia a caer hacia los lados (como la marcha del ebrio), lo mismo al intentar caminar sobre una línea imaginaria o con un pie delante del otro (tandem). Cuando la lesión es de un hemisferio cerebeloso el paciente se desvía hacia el lado comprometido.

Marcha tabética: Hay un marcado desequilibrio. Al caminar, la pierna es “lanzada” hacia delante y golpea al tocar el suelo. Al solicitarle al paciente que cierre los ojos, estando de pie, se producen intensas pulsaciones e incluso puede caer al suelo.

https://image.slidesharecdn.com/faciesposturaymarcha-131011003230-phpapp02/95/facies-postura-y-marcha-6-638.jpg?cb=1381451633

3.FUERZA:

Se puede comprometer por lesiones que afecten desde la corteza frontal, cápsula interna, tronco cerebral, médula espinal, asta anterior, raíz anterior, plexo y troncos nerviosos, nervio periférico, unión neuromuscular, hasta el músculo.

El examen neurológico está destinado a determinar si existe compromiso de la fuerza, la magnitud de éste y la distribución de la debilidad, de modo de establecer una posible localización de la afección.

La disminución de la fuerza se llama paresia y la falta absoluta de ésta se denomina plegia. Según el grado de compromiso de la fuerza, por convención se usa la siguiente escala:

0 = no hay indicio de movimiento,

1 = esboza movimiento

2 = mueve la extremidad lateralmente, no vence gravedad

3 = levanta la extremidad contra gravedad

4 = levanta la extremidad y vence resistencia moderada

5 = fuerza normal.

Si la pérdida de fuerza afecta a una extremidad hablamos de monoparesia o monoplegia; si afecta a un hemicuerpo (extremidad superior e inferior de un lado), hemiparesia o hemiplegia; si compromete a ambas extremidades inferiores, paraparesia o paraplegia y si afecta a todas las extremidades, tetraparesia o tetraplegia.

https://i.ytimg.com/vi/Nns0BMPo84w/hqdefault.jpg

3.3 TONO MUSCULAR:

Se refiere a la resistencia de los músculos al movimiento pasivo de las articulaciones (codo, muñeca, rodilla, talón).

Se examina realizando suaves movimientos de flexión y extensión de las articulaciones descritas. La hipertonía o aumento del tono puede manifestarse de las siguientes formas:

Hipertonía en navaja o espástica: Se caracteriza por un aumento de la resistencia al movimiento seguido de una disminución de dicha resistencia. En casos extremos la espasticidad puede producir una postura alterada con flexión y aducción del hombro, flexión del codo, muñeca y dedos de la mano y postura en extensión de todas las articulaciones de la extremidad inferior. Es propia de las lesiones de vía piramidal.

Hipertonía en tubo de plomo o rigidez plástica: Se produce un aumento de la resistencia en forma pareja. Se presenta en la Enfermedad de Parkinson. Si a esta hipertonía se suma el temblor (como sucede en la mayoría de los pacientes con Enfermedad de Parkinson), aparece la hipertonía en rueda dentada.

Distonía: Las extremidades se encuentran en forma permanente en postura anormal y al movilizar las articulaciones ofrece una mayor resistencia. Sucede en enfermedades extrapiramidales.

Paratonía: Al examinar al paciente hay cambios en el grado de resistencia a la movilización articular como si el paciente no cooperara al examen. Aparece en enfermedades corticales difusas.

Hipotonía o disminución del tono: Se manifiesta como una disminución de la resistencia a los movimientos pasivos de las articulaciones y por aumento de la extensibilidad de éstas, con mayor rango de excursión del habitual. Esto se puede comprobar al tomar el brazo del paciente a nivel del antebrazo y “sacudirlo”.

Asterixis: Pérdida brusca, transitoria e iterativa del tono muscular. Se examina poniendo las muñecas y dedos del paciente en hiperextensión a lo que se sucede un “aleteo”. Es característico de algunas encefalopatías metabólicas como la hepática y con menor frecuencia, la urémica.

https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSrbUKARdZPVbWwzj2GB3acvhN-HqaaGViwtMmjA9DKmdL_GQhE

3.4 REFLEJOS:

En cuanto a la magnitud:

• Reflejos ausentes: (arreflexia)
• Reflejos disminuidos (hiporreflexia) 
• Reflejos normales, vivos, o aumentados (hiperreflexia).

Reflejos osteotendíneos (ROT): Son reflejos monosinápticos que se integran a nivel de la médula espinal. Al percutir un tendón se produce una elongación brusca del músculo seguido de una contracción muscular. La percusión se realiza con un martillo de goma.

Reflejo ideomuscular: Es la contracción producida al golpear directamente el músculo y que corresponde a un fenómeno local.

Reflejos cutáneos o superficiales: Reflejos polisinápticos que se integran a nivel encefálico y que dependen de la indemnidad de la vía piramidal. Una lesión piramidal se asocia a una disminución o pérdida de estos reflejos.

Reflejos cutáneo-abdominales: Con un objeto romo se estimula la piel abdominal desde la región lateral del abdomen hacia la línea media con lo que se desencadena contracción de la musculatura abdominal. Existen tres niveles: superior (T 7), medio (T 10), e inferior (T 12). Estos tres reflejos pueden determinar así mismo, el nivel de una lesión medular. Pueden desaparecer en personas obesas y post-cirugía abdominal.

Reflejo cremasteriano: Se obtiene rozando la cara interna del muslo lo que produce un ascenso del testículo ipsilateral. Este reflejo se integra a nivel L1.

Reflejo plantar: Se obtiene al estimular la planta del pie por su cara lateral desde el talón hasta los artejos. La respuesta normal es flexión de los artejos lo que se denomina reflejo plantar flexor. En caso de lesión de vía piramidal la respuesta obtenida es extensión del primer artejo (signo de Babinski); se puede acompañar de apertura de los demás artejos en abanico y flexión de ellos.

http://biologiaparaaprender.weebly.com/uploads/9/8/0/3/9803242/9190425.jpg?374

3.5 TROFISMO:

Es el grado de desarrollo muscular y depende de la constitución y del grado de entrenamiento. Se determina por la inspección y palpación de las masas musculares. En las lesiones de segunda motoneurona, nervio y algunas enfermedades musculares se produce una importante atrofia o disminución del trofismo muscular. En las lesiones de vía piramidal la atrofia no es tan intensa y corresponde más bien al desuso.

https://image.slidesharecdn.com/examendeltrofismo-140927232628-phpapp02/95/examen-del-trofismo-6-638.jpg?cb=1411860543

3.6MOVIMIENTOS MUSCULARES ESPONTÁNEOS:

Las fibrilaciones: son contracciones de fibras musculares aisladas y se detectan sólo por examen de electromiografía.

Las fasciculaciones: corresponden a contracción de las fibras musculares que dependen de una unidad motora. Constituyen patología sólo si se acompañan de paresia y atrofia muscular, de lo contrario, son consideradas benignas. Se aprecian como movimientos reptantes bajo la piel y especialmente pueden ser observadas en la lengua.

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEghLAxrO-wFGgjxSme0wngd1TSK6UxXULcSCX_15XmmEQXNkAFyJ0qkyBiZ8qS47HtJqfHl7tEaNezztBQaEHCj_hugLNsrTg-XlLay2q4MXedV-2k2oZUBwQGICOG5cCllTDkTxVPqglA/s1600/Captura+de+pantalla+2015-01-12+23.13.35.png

3.7 MOVIMIENTOS ANORMALES:

Los movimientos involuntarios pueden ser normales como el braceo al caminar, 

la reacción de sobresalto, el temblor fisiológico, las mioclonías al iniciar el sueño

Temblor: Consiste en movimientos rítmicos producidos por la contracción alternante de músculos agonistas y antagonistas. Se clasifican según su frecuencia (Hertz) y por sus características de presentación.

Temblor postural: Se presenta al asumir una postura (levantar un jarro por ej.), es de frecuencia alta y aumenta al sostener peso. Se examina pidiéndole al paciente que extienda las extremidades superiores con las palmas hacia arriba y se puede observar su incremento al ponerle un peso encima.

Temblor de reposo: Es un temblor lento, que aparece al relajar las extremidades y generalmente predomina en un hemicuerpo. Se observa en las extremidades superiores un movimiento de pronosupinación del antebrazo. En las extremidades inferiores se produce un movimiento de flexo-extensión del tobillo.

Temblor de acción: no es propiamente un temblor, sino una expresión de dismetría por lo que se expondrá más adelante.

Corea: son movimientos bruscos, breves, reiterados, generalmente distales que se suceden unos a otros y a los cuales el paciente les puede dar propositividad. Este tipo de movimiento anormal, como se señaló previamente, se presenta en lesiones de los ganglios basales.

Atetosis: son movimientos reptantes o de contorsión, relativamente lentos y que afectan las porciones más proximales de las extremidades y el tronco. Se pueden acompañar de movimientos coreicos situación en que se emplea el término coreoatetosis.

Balismo: son movimientos bruscos y amplios de las porciones proximales de las extremidades, habitualmente las superiores, y pueden llegar a entorpecer los movimientos voluntarios. Por lo general es unilateral y se denomina hemibalismo.

Tic: lo que define al tic es la capacidad de ser suprimido por la voluntad. Aumentan en forma significativa con el stress. Son movimientos estereotipados, repetidos que se presentan en cara o extremidades por ej. Muecas, parpadeo muy frecuente etc.

https://cdn.oem.com.mx/diariodexalapa/2017/01/dra-02.jpg

3.8 METRIA:

La metría es la coordinación de los movimientos. La alteración de ésta se llama dismetría. Se altera en patología del hemisferio cerebeloso ipsilateral o de sus vías y se debe diferenciar de la falta de precisión de los movimientos producidas en paresias mínimas.

El examen de esta función se debe realizar en forma rutinaria ya que las patologías cerebelosas pueden pasar desapercibidas.

Prueba índice-nariz: Se le pide al paciente que con su dedo índice toque alternativamente su nariz y luego el dedo del examinador que va cambiando de posición en el espacio. En caso de enfermedad, al llegar al blanco, el movimiento se descompone o se fragmenta. Otra forma de examinar la metría es solicitar al paciente que, con los ojos cerrados, extienda ambas extremidades superiores y luego haga coincidir sus índices al centro.

Prueba talón rodilla: en decúbito el paciente debe tocar en forma sucesiva con el talón de una extremidad inferior, la rodilla y el tobillo de la otra extremidad. Se le puede solicitar además que deslice suavemente el talón desde la rodilla por el borde de la tibia hasta el tobillo o que realice un círculo imaginario en el espacio con la extremidad inferior 

extendida.https://image.slidesharecdn.com/exploracionneurologicacomp-110628235335-phpapp01/95/exploracion-neurologica-comp-45-728.jpg?cb=1309305680

3.9 DIADOCOCINESIA:

Es la capacidad de realizar movimientos alternantes en forma rítmica. También es indicador de enfermedad cerebelosa ipsilateral o de sus vías y su alteración se denomina disdiadococinesia o adiadococinesia en su grado mayor.

Se examina con la ejecución de movimientos de pronosupinación de la extremidad superior (como poniendo una ampolleta en el techo) o golpeando la mano sobre la cama con la cara dorsal y luego con la cara palmar a velocidad creciente. 

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhZgt1psdQgO4HFrlZkASmJ0gCmjr37qnNdQ-pYUOY73JlFpC0ZAvLFXRRiRVFYszdk1rHyx932aBJwhPE4pI8qg1WvX_E8I0n_BVK9Fbvp0r7WG0laipc6js-m_pmbxsl5UC_vK6H9xKc/s1600/3.png

http://www.infodoctor.org/neuro/Tab1_3.gif

4. EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD

Distintos autores dividen la sensibilidad de distintas formas, de modo que podrían encontrarse algunas diferencias al consultar diferentes textos. Todos los autores concuerdan, sin embargo, en que su interpretación es difícil ya que influye en forma importante la subjetividad.

VEAMOS UNA VALORACIÓN..

4.1 SENSIBILIDAD PRIMARIA:

Comprende la percepción de tacto, dolor, temperatura, postural y vibratoria. La sensibilidad de tacto, dolor y temperatura se denomina también exteroceptiva o superficial y la sensibilidad postural y vibratoria se la denomina propioceptiva o profunda.

Para el examen del tacto se usa una mota de algodón que se pasa suavemente por la piel para no estimular otro tipo de receptores, comparando las distintas áreas exploradas. Se le pide al paciente que mantenga los ojos cerrados y que avise cada vez que sienta el roce del algodón.

El dolor se explora con una aguja desechable  siguiendo la misma técnica anterior. Para el examen de la temperatura usamos tubos de ensayo, uno lleno con agua fría y otro con agua caliente. La sensibilidad postural comprende la sensación de posición y de desplazamiento de las articulaciones; se explora pidiendo al paciente que determine la posición en que uno le ha puesto los brazos, muñeca y los dedos de manos y pies evitando producir compresión, siempre manteniendo los ojos cerrados. Por último, la sensibilidad vibratoria se examina poniendo un diapasón en las prominencias óseas (tobillos, rodillas, caderas, muñecas y codos).

Ante estos estímulos el paciente puede referir:

Disminución de la sensibilidad, hipoestesia

Aumento de la sensibilidad, hiperestesia

Sensación de disconfort, disestesia

Dolor ante estímulos no nociceptivos, alodinia.

Existen además síndromes sensitivos específicos:

Disociación siringomiélica: pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa con preservación de las sensibilidades táctil, postural y vibratoria. Se produce por lesiones centrales de la médula espinal, como por ejemplo, lesiones quísticas originadas en el canal central.

Síndrome cordonal posterior: pérdida de la sensibilidad profunda (postural y vibratoria) y del tacto en menor grado. Si se agrega degeneración de los tractos piramidales (con presencia de signos piramidales, de primera motoneurona), se configura el cuadro de esclerosis combinada subaguda.

Síndrome tabético: pérdida de la sensibilidad vibratoria y postural con acentuado desequilibrio, acompañado de dolores lancinantes.

Síndrome de Brown- Séquard o de hemisección medular: pérdida de la sensibilidad dolorosa y termoalgésica del hemicuerpo contralateral y pérdida de la sensibilidad postural y vibratoria ipsilateral. Junto a esto signos piramidales de la extremidad ipsilateral.

Sección medular completa: pérdida de todo tipo de sensibilidad desde el nivel de la lesión a distal (nivel sensitivo), pérdida del control esfinteriano y parálisis desde el nivel de lesión hacia distal.

Síndrome de arteria espinal anterior: paraplegia, con pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa con preservación de la sensibilidad profunda.

Síndrome talámico: las lesiones talámicas que afectan la sensibilidad generalmente provocan hipoestesia del hemicuerpo contralateral. Esta hipoestesia en algunos casos, sin embargo, se acompaña de disestesias, hiperestesia aun ante estímulos mínimos o alodinia. 

4.2 SENSIBILIDAD SECUNDARIA O CORTICAL:

Llamada también discriminativa  Son evaluables sólo en ausencia de compromiso de la sensibilidad primaria.

La estereognosia se refiere al reconocimiento de objetos sólo por el tacto.

La grafoestesia es el reconocimiento de figuras geométricas, números o letras dibujadas en la piel y la discriminación de dos puntos es la distancia mínima que debe existir entre dos puntos para que su estimulación simultánea sea percibida como separada. 

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjMq8kjzrw4PPAWP954cN_UuRp1elfd63-Up6Kbm0NscjJy_1kIGEP3PMa3CyeaxRKvGvtCcMs5cVlPrLyMN2Jts_oUcYoZ-CrGCXNYET7Xr6M-0Z_vc3u5dZgQlD0Yngg5M7P1Ll-NZJfr/s1600/MANO.jpg